青島市嚴厲打擊醫保領域違法違規行為 曝光8起典型案例

青島財經日報/青島財經網訊（記者  封滿樓） 近年來，青島市醫保局持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，依法依規查處了一批案件?，F對8起典型案例予以曝光：

一、李滄區孫圣濤診所違反多項醫療保險管理規定案

孫圣濤診所存在醫療文書書寫不及時、藥品、醫療耗材等進銷存賬實不符、通過偽造醫療文書辦理醫療保險業務等違規問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會保險稽查辦法》有關規定及《青島市社會醫療保險社區定點醫療機構醫療服務協議》《青島市長期護理保險定點護理服務機構醫療服務協議》的約定，醫保部門追回醫?；?15萬余元并解除與該診所簽訂的社區定點和護理保險定點醫療服務協議。對該診所通過偽造醫療文書辦理醫療保險業務的問題線索，移交公安機關進一步調查處理。

二、膠州民安醫院違反多項醫療保險管理規定案

膠州民安醫院存在低標準住院、集中保管參保人社?？ㄔ⒎轻t保醫師獨立接診醫?；颊摺⑦`反醫療服務收費價格管理規定等違規行為。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會保險稽查辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險和生育保險住院定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門追回違規金額180萬余元并解除與該院簽訂的《青島市社會醫療保險和生育保險住院定點醫療機構醫療服務協議》，對相關醫保醫師給予扣分處理。

三、青島智信醫療管理有限公司市北醫貫林門診部違反多項醫療保險管理規定案

青島智信醫療管理有限公司市北醫貫林門診部存在會計資料賬實不符、醫療文書內容與上傳數據不符、醫療文書內容與實際情況不符、醫療文書由非醫保醫師書寫、藥品入庫單與隨貨同行單注明的藥品規格不符等違規行為。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會保險稽查辦法》的有關規定及《青島市社會醫療保險社區定點醫療機構醫療服務協議》《青島市長期護理保險定點護理服務機構醫療服務協議》的約定，醫保部門追回違規費用32265.58元并解除與該單位簽訂的《青島市社會醫療保險社區定點醫療機構醫療服務協議》和《青島市長期護理保險定點護理服務機構醫療服務協議》。

四、嶗山區泰仁堂中西醫診所違反多項醫療保險管理規定案

嶗山區泰仁堂中西醫診所于2019年期間，存在藥品或醫療耗材等醫療保險服務所需物品的庫存賬實不符、未按規定及時書寫病歷等醫療文書、醫保醫師或醫保護士等發生變化未按規定及時辦理變更手續、不按規定時間和要求提供甲方監管所需相關材料等多項違反醫療保險管理規定的行為，共涉及違規費用3136.3元。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會保險稽查辦法》有關規定及《青島市社會醫療保險社區定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門追回醫?；?408.9元，暫停該院新增醫保業務六個月，對相關醫保醫師給予考核扣分處理。

五、青島福臨大藥房有限公司違反醫療保障零售藥店服務協議約定案

2019 年6月、8月青島福臨大藥房有限公司存在未完全使用藥品管理系統進行“購銷存”、部分卡金消費憑證未附銷貨單據、銷售定點協議范圍外商品等違規行為。依據《青島市社會醫療保險定點零售藥店服務協議書（B類）》的約定，醫保部門解除與該單位簽訂的《青島市社會醫療保險定點零售藥店服務協議書（B類）》。

六、青島醫保城藥品連鎖有限公司康城路分公司違反醫療保障零售藥店服務協議約定案

青島醫保城藥品連鎖有限公司康城路分公司2019年10月1日至5日期間，違規使用社?？ㄋ⒖ㄤN售定點協議范圍外商品。依據《青島市社會醫療保險定點零售藥店服務協議》的約定，醫保部門解除與該單位簽訂的《青島市社會醫療保險定點零售藥店服務協議》。

七、青島浩美康大藥房有限公司違反醫療保障零售藥店服務協議約定案

青島浩美康大藥房有限公司于2019年6月份期間，營業期間無藥師在崗；銷售或以抽獎、贈送等名義擺放食物、化妝品、日用品等定點協議范圍外商品；持卡人未在刷卡憑證上簽字等違規行為。依據《青島市社會醫療保險定點零售藥店服務協議》的約定，醫保部門解除與該單位簽訂的《青島市社會醫療保險定點零售藥店服務協議》。

八、青島市海王星辰健康藥房連鎖有限公司沙子口店和于哥莊二店違反醫療保險定點零售藥店服務協議約定案

青島市海王星辰健康藥房連鎖有限公司沙子口店、青島市海王星辰健康藥房連鎖有限公司于哥莊二店存在使用社?？ㄋ⒖ㄤN售范圍外商品；社保卡金消費未附銷貨單據；銷售或以抽獎、贈送等名義擺放定點協議范圍外商品的違約行為。根據《青島市社會醫療保險定點零售藥店服務協議書（B類)》的約定，醫保部門解除與上述兩家藥店簽訂的《青島市社會醫療保險定點零售藥店服務協議書（B類)》。

青島市醫保局自2019年以來，將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為首要任務，先后部署開展了打擊欺詐騙保專項治理行動、“風暴行動”、新一輪整治專項行動和百日攻堅行動，定點醫藥機構欺詐騙保多發易發態勢得到遏制，但也發現部分醫藥機構心存僥幸、無視法律法規，通過掛床住院、偽造醫療文書、串換藥品、超范圍刷卡等多種手段騙取醫?；?。上述8起案例就是典型。

今年，市醫保局已在全市部署開展打擊欺詐騙保維護基金安全綜合治理行動，對欺詐騙保行為“零容忍”，對在行動中查實的具有欺詐騙保行為的定點醫藥機構，一律予以解除協議并依法處罰，且在三年內不予定點，同時對情節嚴重涉嫌犯罪的將依法移交公安部門追究刑事責任。望廣大定點醫藥機構能夠樹牢法制意識、自覺守法經營，切勿利字當頭、鋌而走險、因小失大。